保育リスクマネジメント実践編

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第5回　検証報告書から読み解く「午睡事故の構造」〜個人の責任に帰さない安全管理〜

午睡時の死亡事故が続いています。子ども家庭庁においても、教育・保育施設等における重大事故防止策を考える有識者会議のなかで、自治体が検証した死亡事故に対する報告書を踏まえて、事故防止の検討がされています。今回は、午睡中の死亡事故に焦点を当て、検証報告書から得られた事故防止に対する気づきについて、話をしたいと思います。

その「安心」が、死の予兆になる

「入園して1ヶ月。ようやく園にも慣れて、給食も食べられるようになり、お昼寝もぐっすり——。お迎えに来た保護者に『今日からぐっすり眠れるようになりましたよ』と笑顔で報告する。」

保育の現場でよく見られる、微笑ましく、達成感に満ちた光景です。しかし、その会話こそが死亡事故へのカウントダウン——いわゆる「死亡フラグ」になり得ることを、私たちはどれほど自覚しているでしょうか。

各自治体が公表している検証報告書が示すのは、保育中の死亡事故の多くが入園から30日以内に集中しているという、残酷な事実です。

もちろん、保護者と喜びを共有することは保育の醍醐味であり、信頼関係の礎です。その喜びを捨てろということではありません。ただ、私たちの脳のスイッチだけは、「慣れた時期こそ、身体への負担が出やすい」という医学的なリスクの方へ、あえて切り替え直しておく必要があります。環境に適応しようとする子どもの身体は、表面上の落ち着きとは裏腹に、見えないストレスを蓄積しているからです。

現場を襲う「魔の時間」とシステムエラー

検証報告書を丁寧に読み解くと、「チェックの見落とし」「記録の形骸化」といった個人のミスが事実として並びます。しかし、有識者会議が議論の焦点とするのは、その先です。

「なぜ、経験豊かな保育士が、5分のチェックを怠ったのか？」

連絡帳の記入、休憩のローテーション、掃除、他の子への対応……。午睡時間中に積み重なる付随業務は、保育士を「1人にしてしまう魔の瞬間」を次々と生み出します。そのわずかな空白を、個人の責任感と使命感だけで埋めさせていないか。これは個人の資質ではなく、組織のシステムエラーです。

マニュアルはある、手順もわかっている。しかし現場の実情とのギャップを抱えたまま、「なんとか回している」状態が常態化している。その歪みが限界に達したとき、事故は起こります。

組織の盲点：教えられていない「静かな死」

今日まで事故が起きなかったのは、保育者の皆さんの懸命な努力の結果です。その実績を否定するつもりは毛頭ありません。

しかし、報告書に名を残すことになった保育者たちも、皆さんと同じように、昨日までは必死に子どもを守ってきた専門家でした。「昨日までの私たち」と「報告書の彼ら」の境界線がどこで引かれてしまったのか。 その一線を考え続けることこそが、今、現場に立っている私たちの責任です。

報告書にある「ひの字型の寝かせ方」や「死角での隔離」は、特異な虐待ではありません。「泣いている子を落ち着かせたい」「他児の睡眠を妨げたくない」という、良かれと思った日常の保育行為の延長線上にあります。その「良かれ」が、一歩間違えれば凶器に変わる。その恐ろしさを、私たちは組織として直視しなければなりません。

システムを動かし、命を守る

経営層・園長の皆さんへ、率直に申し上げます。安全とは、個人の精神論ではなく、投資とシステム構築の問題です。

現場の保育士から「眼差し」を奪っているのは、人員配置の限界と付随業務の過剰な負荷です。マニュアルは「守らせるためのもの」ではなく、現場の保育士が「今は危ないから、1人にしないでほしい」と声を上げるための武器であるべきです。

とはいえ、現場に「声を上げろ」と強いるだけでは酷でしょう。だからこそ、経営層が保育士に「今、1人になっていないか？」「無理をしていないか？」と問いかけ続ける文化を作ってください。現場からのSOSが届かない組織では、マニュアルはただの監査のための免責書類になったままです。

命の最後の砦としてのプライド

どれほどICTを導入し、システムを整えても、最後に異変に気づき子どもの命を救うのは機械ではありません。

顔色がいつもと違う。呼吸の音がかすかに高い。なんとなく、ぐったりしている気がする——その違和感を言葉にできるのは、毎日その子を抱き上げ、肌の温もりを知っている皆さんだけです。命の最後の砦は、整備されたシステムの上で機能する、保育者一人ひとりの研ぎ澄まされた眼差しです。

組織の力で、現場の眼差しを守る。安全な環境と保育士の直観、その両輪が揃ってはじめて、子どもたちの「当たり前の明日」は守られます。共に、一歩ずつ前に進んでいきましょう。